Die Initiative Pro-Pflegereform fordert einen politischen Kraftakt, und zwar nicht nur finanziell, sondern auch in zivilgesellschaftlicher Hinsicht. Der Ausweg aus dem Dilemma von Qualitätsanspruch, Arbeitsbedingungen, Bezahlbarkeit und Wirtschaftlichkeit führt nur über einen Paradigmenwechsel. Dazu werden fünf konkrete Eckpunkte beschrieben, mit denen wir uns an alle politischen Ebenen im Bund, in den Ländern und in den Kommunen sowie an alle gesellschaftlichen Gruppen wenden, die sich dafür einsetzen wollen, die Altenpflege in Deutschland zukunftsfähig zu machen.

 

Trotz der Verbesserungen durch das PSG II bedeutet Pflegebedürftigkeit für die meisten Betroffenen eine große, für viele nicht tragbare, finanzielle Belastung. Im Jahr 2014 waren nach Angaben des Statistischen Bundesamts 350.000 pflegebedürftige Menschen auf Sozialhilfe angewiesen. Das ist sozialpolitisch nicht vertretbar, insbesondere, weil es ja gerade das Ziel der sozialen Pflegeversicherung ist, das Risiko der Pflegebedürftigkeit abzusichern.

In der jetzigen Systematik der Pflegeteilversicherung müssen Pflegebedürftige teilweise über ein Drittel der Pflegekosten selbst bezahlen. Ein Beispiel: Im Pflegegrad 3 wird in einem Pflegeheim eine tägliche Pflegevergütung von 70 Euro in Rechnung gestellt. Davon bezahlt die Pflegeversicherung einen fixen Anteil von 42 Euro (1.262 Euro im Monat). Damit verbleiben für den Bewohner 28 Euro für die notwendige Pflege und Betreuung. Hinzu kommen Kosten für Unterkunft und Verpflegung von 24 Euro und Aufwendungen für die Miete bzw. den Investivkostenanteil von 20 Euro. Insgesamt ergibt sich daraus ein Eigenanteil des Pflegebedürftigen von 72 Euro täglich oder 2.158 Euro im Monat. Wer kann sich das leisten?

Solange die Pflegeversicherten die Rechnung bezahlen müssen und von der Pflegekasse dafür nur einen festgeschriebenen Anteil erhalten, müssen die Betroffenen nicht nur einen zu hohen Eigenanteil tragen, sondern auch jede Kostensteigerung und das volle finanzielle Risiko übernehmen. Das ist ungerecht. Teilkasko funktioniert genau deshalb anders herum: Die Versicherung bezahlt die Rechnung und der Versicherte trägt einen festen Eigenanteil. Dieses Prinzip, das in der Krankenversicherung genauso gilt wie bei der Haftpflichtversicherung, muss endlich auch auf die Pflegeversicherung übertragen werden.

Im Teilkaskomodell würde also die Pflegeversicherung die Rechnung des Musterpflegeheims über die 70 Euro Pflegevergütung bekommen und dem Versicherten einen gesetzlichen Eigenanteil z.B. in Höhe von bis zu 10 Euro pro Tag die Rechnung stellen. Zusammen mit den „Haushaltskosten“ Unterkunft, Verpflegung und Miete verbleiben beim Bewohner 54 Euro täglich bzw. 1.620 Euro monatlich. Von „Pflegevollversicherung“ kann also keine Rede sein, denn der Eigenanteil ist noch erheblich. Er ist aber in erster Linie abhängig von den Haushaltskosten und kann damit im Rahmen der finanziellen Möglichkeiten auch selbst beeinflusst werden. Je nach Wohnort und Lebensstil, von der eigenen Zweizimmerwohnung bis zum Betreuten Wohnen, dem Pflegeheim oder der Seniorenresidenz, kann und sollte der Eigenanteil auch unterschiedlich hoch ausfallen.

Das Teilkaskoprinzip funktioniert grundsätzlich auch im häuslichen Umfeld und bei Kombination von professioneller Pflege durch Pflegedienste und Angehörigenpflege (Pflegegeld). Voraussetzung ist, dass die Segmentierung von ambulant und stationär überwunden und das Leistungsgeschehen einheitlich aus Leistungspaketen organisiert und im Rahmen eines Casemanagements erbracht wird. Der gesetzliche Eigenanteil müsste abhängig vom Leistungsumfang und darüber hinaus definiert werden, was im Sinne des SGB XI als „notwendige und bedarfsgerechte“ Pflegeleistungen anzusehen ist und welche Möglichkeiten für Wahlleistungen eröffnet werden. Mit dem Pflegeteilkaskomodell und dem damit verbundenen Paradigmenwechsel werden die Verhältnisse im SGB XI richtig gerückt. Kostensteigerungen, die z.B. durch das angekündigte Personalbemessungssystem zu erwarten sind, werden künftig durch die Pflegekasse finanziert. Das gilt auch für Mehrkosten, die durch Tariferhöhungen oder durch höhere Personalschlüssel nach den Landesrahmenverträgen entstehen. Pflegebedürftige, Angehörige und die Kommunen als Sozialhilfeträger werden dadurch deutlich entlastet.

Die sektorale Pflegelandschaft, die seit deren Einführung die Pflegeversicherung unterschiedlich reglementiert, muss überwunden werden. Je nachdem, wo die Menschen versorgt werden, erhalten sie derzeit ganz unterschiedliche Leistungen. Es ist ungerecht, wenn der Lebensort die Leistungen bestimmt oder wenn manche Kombinations- oder Entlassungsleistung wegen der Lebensumstände nicht in Anspruch genommen werden können. Mit dem ambulanten und stationären Bereich haben sich in der Pflege zwei fast unvereinbare Sektoren gebildet, die nach grundsätzlich unterschiedlichen Regeln funktionieren.

Auch im Alter und bei Pflegebedürftigkeit darf nicht die Wohnform die Leistung bestimmen, sondern der jeweilige Bedarf. Jeder Mensch muss das Recht auf die gleichen Leistungen erhalten. Das erfordert ein neues, transparentes Pflegesystem, das nicht mehr nach „ambulant“ und „stationär“ unterschieden wird. Die Menschen werden zu Hause und im Betreuten Wohnen individuell betreut oder leben in einer gemeinschaftlichen Wohnform in einer Pflege WG oder in einem Pflegeheim. Die Pflege funktioniert nach denselben Prinzipien:

  • Die Pflegeversicherung (SGB XI) finanziert alle notwendigen Maßnahmen der Grundpflege und der Betreuung nach einem einheitlichen Sachleistungsprinzip (Care). Das Prinzip darf sich nicht an den bisher stationären, pauschalen Pflegesätzen orientieren, sondern ähnlich der ambulanten Versorgung an Modulen und Einzelleistungen. Diese Leistungspakete können z.B. wie beim Teilhabeplan nach SGB IX im Sinne eines Case Managements aufgrund einer gutachterlichen Empfehlung des MDK von der Pflegekasse bewilligt und in einer individuellen Pflegeplanung vereinbart werden.
  • Die Krankenversicherung (SGB V) übernimmt alle Maßnahmen der Behandlungspflege (Cure). Das sind Leistungen, die Pflegekräfte zur Sicherung des Ziels ärztlicher Behandlung erbringen, wie etwa Verbandswechsel oder Medikamentengaben. Außerdem finanziert die Krankenkasse alle notwendigen Maßnahmen der medizinischen Versorgung, der Rehabilitation, der palliativen Versorgung und der gerontopsychiatrischen Behandlungspflege. Diese kann unabhängig vom Lebensort, ärztlich verordnet und vom Pflegedienst oder vom Pflegeheim nach denselben Regeln erbracht und abgerechnet werden.
  • Die Pflegebedürftigen übernehmen alle „Haushaltskosten“, die für Unterkunft, Verpflegung und Miete sowie für ihre zusätzliche individuelle Betreuung entstehen. Diese fallen selbstverständlich je nach Lebensort und Lebensstil in der eigenen Wohnung, im Betreuten Wohnen oder im Pflegeheim unterschiedlich hoch aus. Außerdem bezahlen sie einen gesetzlich festzulegenden Eigenanteil, der für SGB-XI Leistungen z.B. mit bis zu 10 Euro pro Tag so hoch ausfallen könnte, wie im Krankenhaus.

Dieses System ist einfacher und es ist gerechter, denn die unterschiedlichen Leistungsbeträge der Pflegeversicherung können entfallen. Für die Leistungsgewährung der Pflegekasse ist es völlig unerheblich ist, wo der Pflegebedürftige lebt.

Außerdem wird mit der Zuordnung der Behandlungspflege zur Krankenkasse ein Webfehler der Pflegeversicherung korrigiert. Es ist sozialpolitisch nicht zu rechtfertigen und mit dem Gleichheitsgrundsatz nicht zu vereinbaren, wenn für die Behandlungspflege zuhause die Krankenkasse aufkommt aber mit dem Wechsel des Wohnortes in ein Pflegeheim, diese Leistungen über den Eigenanteil mitfinanziert werden müssen, obwohl der Krankenversicherungsbeitrag unverändert hoch bleibt. 

Die dramatischen Herausforderungen des demographischen Wandels treffen die Altenpflege in doppelter Hinsicht: Immer mehr älteren und pflegebedürftigen Menschen steht ein immer kleiner werdendes Potential an erwerbsfähigen also professionellen Pflegepersonen gegenüber. Ohne eine konsequente Honorierung der Angehörigenpflege in allen Leistungsbereichen, also nicht nur zu Hause sondern auch im Pflegeheim, und ohne eine stärkere Einbindung der Zivilgesellschaft wird es nicht gelingen, diese Lücke zu schließen.

Viele Menschen mit Pflegebedarf möchten möglichst lange im vertrauten Umfeld bleiben; zwei Drittel der Pflegebedürftigen werden von Angehörigen zu Hause versorgt. Um diese Strukturen zu stützen muss mit der flächendeckenden Einführung und der zuverlässigen Refinanzierung von Quartiersmanagement ein zentraler Baustein umgesetzt werden. Gemeinwesenarbeit sollte angebunden sein an Einrichtungen zivilgesellschaftlicher Akteure, für die insbesondere die Diakonie und die freie Wohlfahrtspflege stehen. Ihre Aufgabe als Quartiersmanager ist es, unterstützende Strukturen und Netzwerke für Pflegebedürftige und ihre Familien aufzubauen und zu pflegen sowie das freiwillige Engagement im Quartier zu fördern und auszubauen. Der Sozialraum und die Kooperationen vor Ort sind der entscheidende Bezugsrahmen, um die demographischen Veränderungen zu bewältigen. Ohne eine steuernde, koordinierende Struktur wird dies nicht gelingen.

Mit dem Teilkaskoprinzip werden nicht nur die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen entlastet, sondern auch die Kommunen als Sozialhilfeträger. Damit eröffnet sich für Gemeinden, Städte und Landkreise der finanzielle Spielraum, sich nicht nur planerisch sondern auch mit einer aktiven Förderpolitik für eine zukunftsfähige Pflegeinfrastruktur zu engagieren.

Die Länder sind nach § 9 SGB XI bereits heute „verantwortlich für die Vorhaltung einer zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen, pflegerischen Versorgungsstruktur“. Diese Sollregelung reicht jedoch nicht. Die Förderung der pflegerischen Infrastruktur muss deshalb als Pflichtaufgabe formuliert werden. Erst damit wird den Kommunen die entscheidende, gestaltende Funktion bei der Pflegeinfrastruktur zugeschrieben, die sie durch eine regelmäßige und verbindliche Altenhilfeplanung umsetzen müssen. Hierzu bedarf es eines wirksamen Steuerungsinstrumentes, das nur mit einem entsprechenden Pflegeförderprogramm funktionieren wird. Dafür sollen Einsparungen eingesetzt werden, die aus den zusätzlichen Leistungen der Pflegeteilkaskoversicherung zu erwarten sind. Die Investitionsförderung führt zu einer Reduzierung der Heimentgelte in geförderten Einrichtungen und damit auch zu einer spürbaren Entlastung von Pflegebedürftigen und Angehörigen

Ein Blick in die Pflegestatistiken zeigt, dass bis 2030 bundesweit mit einem Anstieg der Pflegebedürftigen um 35 Prozent auf 3,5 Millionen zu rechnen ist. Auch zukünftig werden zwei Drittel der Pflegebedürftigen zu Hause und dort überwiegend von Angehörigen und Pflegediensten versorgt. Der Ausbau und die Förderung der Pflegeinfrastruktur sind nach der Prämisse auszurichten, die häuslichen Versorgungsstrukturen zu stärken und zu entlasten. Gleichzeitig zeigt die Erfahrung, dass mit höherer Pflegebedürftigkeit und mit Zunahme dementieller Erkrankungen auch der Bedarf an professioneller Hilfe in gemeinschaftlichen Wohnformen z.B. in Pflege-WGs oder in Pflegeheimen zunehmen wird. Pflegeheime müssen sich durch die Multimorbidität und die kürzere Verweildauer auf neue Anforderungen einstellen.

Mit einer verbindlichen Altenhilfeplanung kann der jeweilige örtliche Bedarf prognostiziert und entsprechend gefördert werden. Dabei sollten wohnortnahe Einrichtungen mit flexiblen Leistungsangeboten entstehen, deren Größe und Ausgestaltung sich am örtlichen Bedarf und an den Bedürfnissen der Pflegebedürftigen sowie den Rahmenbedingungen des Quartiers orientieren.

Das Verfahren für das Pflegeförderprogramm muss transparent, nach objektiven qualitativen Kriterien organisiert sein und sicherstellen, dass Investitionen nicht behindert, sondern ohne bürokratische Hürden zeitnah ermöglicht werden. Das Investitionsrisiko wird auch bei einer Förderung weiterhin von den Pflegeunternehmen zu tragen sein. Dafür benötigen sie verlässliche Rahmenbedingungen. 

Die Sicherung der erforderlichen Anzahl an Fachkräften für die Pflege ist eine der entscheidenden Aufgaben, der sich Politik, Verbände und Unternehmen in den nächsten Jahren stellen müssen. In der aktuellen Prognos-Studie „Zukunft der Pflegepolitik“ wird die Personallücke bis zum Jahr 2030 auf bis eine halbe Million Vollzeitäquivalente beziffert.

Die Vorschläge zur Verbesserung der Personalsituation in der Pflege reichen von der Anhebung des Pflegemindestlohnes über eine bessere Bezahlung, das verbindliche Anerkennen von Tarifen bei Pflegesatzverhandlungen bis hin zu Forderungen eines allgemeingültigen „Flächentarifvertrag Soziales“. Sie scheitern alle überwiegend daran, dass sie letztlich von den Pflegebedürftigen selbst zu finanzieren sind.

Mit der konsequenten Umsetzung des Teilkaskoprinzips im SGB XI kann dieses Problem gelöst werden. So würden eine Tariferhöhung oder zusätzliches und qualifizierteres Personal nicht mehr unmittelbar und ausschließlich vom einzelnen Pflegebedürftigen (oder dem Sozialhilfeträger) finanziert werden, sondern von der Solidargemeinschaft aller Pflegeversicherten.

Im Mittelpunkt der Pflege steht der Mensch. Gute und würdevolle Pflege hat seinen Bedürfnissen nach Zuwendung, Teilhabe, körperlicher Unversehrtheit, Spiritualität, Selbstbestimmung und Selbstachtung Rechnung zu tragen. Dazu benötigen Pflegende mehr Zeit und Fachlichkeit. Das vage Versprechen im Pflegestärkungsgesetz II, bis frühestens 2020 ein einheitliches Personalbemessungssystem in Deutschland zu entwickeln, ist völlig unzureichend. Die pflegebedürftigen Menschen, ihre Angehörigen und die Mitarbeitenden können nicht jahrelang auf ein neues System warten. Kurzfristige Lösungen für mehr qualifiziertes Personal sind dringend umzusetzen.

Die Differenzierung von Pflege in CURE und CARE erfordert abgestimmte Berufsbilder sowie klare Kompetenzen der professionell Pflegenden, die auch pflegerische Vorbehaltsaufgaben abbilden müssen. Pflege ist weit mehr als die Durchführung von grund- und behandlungspflegerischen Verrichtungen. Sie bezieht sowohl die individuelle Planung, Steuerung und Koordination der notwendigen Hilfen (Case- und Care-Management), als auch die Sozialraumgestaltung mit ein. Zugleich ist Pflege Unterstützung im Haushalt, Alltagsassistenz oder Sterbebegleitung. Die Chancen liegen in der Einbeziehung unterschiedlicher und neu entstehender Berufsgruppen in den Pflegeprozess.

Die Initiative Pro-Pflegereform unterstützt ...

Das Rothgang-Gutachten prüft Alternativen für die Ausgestaltung der Pflegeversicherung, indem die zwei grundlegenden Strukturmerkmale des aktuellen Systems in Frage gestellt werden: die sektorale Trennung zwischen dem ambulanten und stationären Sektor sowie die Beschränkung der Pflegeversicherung auf pauschalierte, nicht bedarfsdeckende Leistungen.

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